(Dr. Csák Csaba, dr. Kovács Emese)

Teljes alsó protézist viselő páciensek régi igénye az alsó fogpótlásuk stabilizálása az esztétika, valamint az eredeti rágó- és beszédfunkció visszaállítása.  Ehhez nyújtanak az egyrészes implantátumok stabil, gyors, ugyanakkor költséghatékony alternatívát a lemezes fogpótlások megtámasztásában.

A kereskedelemben jelenleg forgalmazott legtöbb rendszer, rendelkezik egyrészes úgynevezett mini-implantátumokkal. Tapasztalatok szerint – az eredetileg az implantátumok gyógyulási időszakában a provizóriumok elhorgonyzására vagy megtámasztására használt 2,7 – 3,0 – 3,3 mm átmérőjű implantátumok – ma már jól alkalmazhatóak a kivehető protézisek végleges rögzítésére is, hiszen osszeointegrációs képességük nem marad el a hagyományos implantátumokétól. A páciensek gyakran szinte az utcáról jönnek be azonnali megoldást várva köszönhetően a reklámokban szereplő „gyors, fájdalommentes, műtét nélküli” implantációs szlogeneknek. Nem elhanyagolható az a tény sem, hogy ezek az implantátumok kevés műszerigénnyel, alacsonyabb anyagi ráfordítással, rövidebb székidővel, és valóban kis operációs beavatkozással behelyezhetők. A páciens – megfelelő csontkínálata, jó primer stabilitás esetén – az egy ülésben végzett műtét, valamint a műtét előtt viselt fogpótlás átalakítása után végleges ellátással távozhat. Az egyrészes implantátumok közül a választásunk legtöbbször az 1992 óta működő FULL-TECH Kft. által gyártott Symplant One^® Otcap^® családra esik. Tapasztalatunk szerint ezzel a típussal érhető el legtöbb esetben az azonnali terheléshez megkövetelt 40 Ncm-es primer stabilitás. Habár a húzószilárdság alapja nem az átmérőn múlik, hanem a hosszúságon, mégis, a nyaki törések elkerülése szempont­jából nagyobb biztonságot nyújt a 3,3 mm-es átmérő a 2,7 mm-es vagy még kisebb átmérőkhöz képest. A 8, 10, 13 és 15 mm-es implantátumhosszok közül mindig található megfelelő a mandibuláris frontrégióhoz.

Klinikai beszámoló

Tervezési és előkészítési fázis

A 76 éves nő páciens azért jött, mert felső– szintén teljes, kivehető – fogpótlásához képest az alsó teljes, kivehető akrilát fogpótlás viselése diszkomfortérzetet, továbbá fonetikai nehézséget okozott. Saját elmondása szerint reuma és visszérbetegségére 2 x 50 mg Renitecet, 20 mg Sicort, valamint Aspyrin protectet szed. Ismerősétől hallott erről a rögzítési eljárásról, ezért kereste fel rendelőnket. A sikeres beavatkozáshoz 5 mm vagy annál szélesebb állcsontgerinc szükséges, emiatt sokszor csontkorrekciót kell végeznünk. A legjobb, ha mi magunk végezzük az extrakciót, mert akkor a csontfelszínt is azonnal ideálissá tudjuk tenni. A fogatlan páciensek „pengevékony” gerincét is egy kis műtéttel vissza kell frézelni a megfelelő vastagságra. Az előbbi esetben 3 hónapot, az utóbbiban 6 hetet várjunk az implantációig. Ebben az esetben az első kép a korábbi fogeltávolítások utáni gerincállapotot, a második a csontkorrekciót követő – hathetes – gyógyulási képet, a szépen lekerekített ép, egyenletes felszínű és vastagságú gerincfelszínt mutatja. Az előkészítési fázishoz tartozik még az alaplemez magasítása is, amelynek révén a páciens régi fogsora megtartható. Figyelembe véve a gingiva vastagságát, az 1,8 mm átmérőjű pattintós Otcap és a mátrixrész helyigényét, minimálisan 5–8 mm vastagságú akrilát alaplemez szükséges. A fogsor megfelelő alábélelése nemcsak a fogtechnikán, hanem szék mellett is történhet, önkötő akrilát alkalmazásával.

A hármas alábélelési eljárás első lépéseként viaszsáncokkal jelöljük ki az elérni kí­vánt magasságot, majd ezek közé folyatjuk be az önkötő akrilátot (Rebaron, GC Dental Products Corp.). A sáncok szikével való eltávolítása után a második fázisban, kitöltjük ezek helyét, majd a harmadik alábélelési szakaszban az egész felszín újbóli beborításra következik, természetesen mindhárom lépést a páciens száj viszonyaihoz adaptálva végezzük. A sebészeti fázis megkezdése előtt, rutinszerűen panorámafelvételt készítünk, mégpedig úgy, hogy az alábélelt fogsorhoz az első premolárisoknak megfelelő helyre standard méretű (28 mm) guttaperchapoént erősítünk, és a röntgenfelvételt az így megjelölt fogsorral együtt készítjük. Ennek az eljárásnak több gyakorlati haszna is van, egyrészt újból tudjuk ellenőrizni a megfelelő csontkínálatot az aránypárok kiszámításával, illetve pontosan tudjuk majd pozícionálni az implantátumokat a megfelelő anatómiai képletek és a szimmetria figyelembevételével.

Sebészeti eljárás

Az első lépés a behelyezendő implantátumok (Symplant One Otcap^®, FULL-TECH), illetve mátrixaik helyének filccel történő bejelölése az alaplemez nyálkahártya felőli részén, jelen esetben a kismetszőknek, illetve az első premolárisoknak megfelelő helyeken . A fogsort visszahelyezve a szájba a gingiván átjelölődnek a – jelenleg – 6 mm vastag csontot fedő nyálkahártyára a meghatározott műtéti pontok. A páciens ér­zéstelenítése 4 ml Lidocain 0,001 adrenalinos érzéstelenítőoldattal, lokálisan történt. A gingiva eltávolításához használhatjuk a gyártó által ajánlott 3,3 mm átmérőjű gingivatrepánt, ha széles keratinizált gingivánk van – ami, valljuk be, elég ritka. E metódus előnye, hogy láthatóvá tesszük a gingiva vastagságát. Keskeny keratinizált gingiva esetén jobb, ha annak középvonalában a jelölésünknél, 56 mm-es, a gerinccel párhuzamos metszést ejtünk szikével vagy lézerrel, hogy a fúró ne roncsolja szét. Ezeket a műtét végén varrni sem kell. A műtét első lépéseként a kortikális szabaddá tételéhez – a gingiva eltávolítása nélkül, a jelölt pontnak megfelelően – egy jelölő dárdafúró segítségével transzgingivális átjelö­lést alkalmaztunk, egyben a vezetőfurat kialakítását is elvégezhetjük a megfelelő mélységben. A csont sűrűségétől függően használhatunk

még köztes lépésként a szájsebészetben gyakran alkalmazott 1,5, illetve 2 mm-es átmérőjű előfúrót, vagy rögtön a dárdafúrót követően a gyártó által biztosított (8, 10, 13 és 15 mm-es) készre fúrókat. D/1es csont esetében mindig szükségesek a készre fúrók, D/34es csontnál viszont elég a 2 mm-es előfúrók használata. Jelen esetben a D2­es típusú csontminőség mellett négy darab Symplant One^® 3,3/13 mm hosszúságú implantátumot helyeztünk be. A kemény, sűrűnek ítélt csontban az említett mindhárom fúró segítségével készítettük el a csontágyat, ügyelve arra, hogy a megfelel  mélységet érjük el. Az implantátumtestek behajtására az implantátumot a steril üvegben rögzítő kupakot használjuk, nincs szükség egyéb segédeszközre, míg a kezdeti fixációt el nem érjük. A végleges pozícióba történő becsava­ráshoz racsnis kulcsot használunk az implantátum behelyezéséhez használható köztidarabbal. A primer stabilitás ellenőrzésére nyomatéki racsnit alkalmazunk, 40 Ncm felett terhelhetjük meg az implantátumokat azonnal. Amennyiben a 4 implantátum közül 1 nem éri el ezt a határt, akkor erre az egy implantátumra nem kerül rá a végleges mátrixrész. Ha két vagy több implantátumnál 40 Ncm alatti stabilitást mérünk, akkor az összes implantátumot csak ideiglenes megoldással látjuk el 3 hónapra. A bemu­tatott klinikai esetben mind a négy implantátumon 60 Ncm feletti primer stabilitást sikerült elérni, így azok az azonnali megterhelésre alkalmasak voltak.

Protetikai adaptáció

A nyálkahártyai részen filccel megjelölt alaplemezt a mátrixok számára megfelelő szélességűre, illetve mélységűre preparáljuk, a munkafolyamatot több lépésben, hígan folyó (SILASOFT S, Dentax) szilikon lenyomatanyaggal kontrolláljuk a szájba visszahelyezve. Amikor a fogsor és az Otcapokra felhelyezett mátrix (Rhein – mini Otcap mátrix), valamint a fogsor és nyálkahártya között az elterülő szilikonban nincs folytonossági hiány, akkor tekinthető befejezettnek az előkészítés. Az Otcap fejek és a mátrixok közé gumigallérokat helyezünk fel, hogy megakadályozzuk a mátrixokat a fogsorba rögzítő önkötő akrilát (Rebaron/ GC Dental Products Corp.) aláfolyását. Így az akrilát szájban végbemenő megszilárdulása után a fogsor könnyen eltávolíthatóvá válik az Otcapokról. Befejező munkafázisként a fogsort kidolgozzuk, polírozzuk, majd átadás után a pácienst tájékoztatjuk a fogsor ápolásával kapcsolatos teendőkről . Abban az esetben, ha az említett azonnali megterheléshez szükséges primer fixáció nem biztosított, az adaptált fogsorokba nem rögzítjük a mátrixokat, hanem a kifúrt lyukak helyébe puhán maradó (Ufigel, VOCO) akrilátot helyezünk, amelyet 3 hónap elteltével cserélünk ki, a fent leírt végleges megoldásra. Tapasztalatunk, hogy az így, puhán maradó akriláttal adaptált protézis jobb, kényelmesebb megoldást jelent a pácienseknek, így bizakodva várják a fogsor még biztosabb végleges megoldását.

Diszkusszió és következtetések

A fogászati implantátumok széles felhasználási körébe tartozó mini-implantátumok ma már biztonsággal alkalmazhatók a kivehető fogsorpótlások rögzítésére. A csontkorrekciót, illetve annak gyógyulási idejét leszámítva, megfelelő páciensválasztással és protetikai előkészítéssel ezek a beavatkozások egykét óra alatt elvégezhetők, így a páciens elégedetten távozhat az immár stabilizált fogsorával.